我院根据中国医院协会《关于发布和实3~<2008年患者安全目标>的通知》精神，为最大限度减少诊疗操作错误，提高检查、用药的安全性，防止患者意外受伤及其它医源性损害，保障患者安全，结合医院实际情况，从今年起至2010年，将全面落实《2008年患者安全目
标》中的要求，进一步采取切实有效措施，通过持续改进，进一步提升医院质量与安全管理的力度。
CHA《2008年患者安全目标》
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
目标二、提高用药安全
目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度
目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
目标八、防范与减少患者压疮发生
目标九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件
目标十、鼓励患者参与医疗安全
111111111111111111医院实施《2008年患者安全目标》措施
我院将实施栏008年患者安全目标》的主要措施印发各分院、各科室，要求认真组织学
习，严格遵照执行，在诊疗过程中进一步强化全员患者安全意识，牢固树立以病人为中心的
理念；抓住关键环节，针对患者诊疗过程中存在的安全隐患，采取切实有效的管理措施，实
施持续改进；加强卫生宣教，鼓励患者及其家属积极参与患者安全行动，形成良好的患者安
全文化氛围。通过实施“患者安全目标”行动，减少医疗风险，增进患者安全，提升医疗质量，为构建和谐医患关系，创建和谐社会做出新的贡献。
目标一 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
[主要措施]
(一) 各科室(部门)在各项诊疗活动中要严格执行医院制定的《查对制度》(见《乌鲁木
齐市友谊医院医疗质量管理制度及规定》第十项)。在开具处方、手术、抢救病人、标本采集、给药、输血及各项检查前，应认真查对患者身份，至少同时使用两种患者身份识别方法(禁止仅以房间或床号作为识别的依据)。
(二) 实施者应亲自与患者(或家属)沟通：
在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，做好沟通记
录，并签署各类知情同意书，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
(三) 完善关键流程的患者识别措施：
即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。
1、急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；
2、手术(麻醉)与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记
录；
3、产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。
(四) 建立使用“腕带”作为识别标示的制度
1、对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。
2、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。
目标二 提高用药安全
[主要措施]
(一) 诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。
(二) 有误用风险的药品管理制度／规范：
1、高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0．9％的氯化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。
2、临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。
3、药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。
(三) 病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。
(四) 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
(五) 在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。
(六) 进一步完善输液配伍的安全管，理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、
预防输液反应。
(七) 病区应严格执行《药品不良反映报告和监测制度》(见《乌鲁木齐市友谊医院医疗质量管理制度及规定》第二十七项)，在药物使用中出现不良反应按照《制度》要求及时上报。
(八) 药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。
目标三 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
[主要措施]
(一) 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头
或电话通知的医嘱或检验数据。
(二) 只有在对急、危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查(尤其是在超常规用药情况下)，事后应准确记录。
(三) 在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验(包括医技科室其它
检查)结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名，进行复述确认后方
可提供医师使用。
目标四? 建立临床实验室“危急值”报告制度
为加强临床实验室“危急值”的管理，确保临床实验室“危急值”及时报告临床，以便临床医生及时采取有效的治疗措施，保证病人的生命安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。
“危急值”指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘
状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。根据我院
的实际情况暂定以下检查项目实行“危急值”报告制度。具体项目和危急警戒值见后。
具体操作流程：
1、检验科报告流程
当检验出现“危急值”时，检验者首先要确认检验仪器是否正常和检验过程是否规范
(若有疑问立即复做)，在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，才可以将检验结果
发出；检验科“危急值”报告必须立即电话通知病区、门急诊部及体检中心(保健科)主管医
生或护士，同时报告检验科负责人或相关人员，并做好登记工作。检验的“危急值”报告接收人需详细、完整记录结果，做好登记记录工作，并签姓名。报告与接收均遵循“谁报告(接
收)，谁记录”原则，责任到人。
临床医生和护士在接到检验“危急值”后，应一起确认标本的采集与送检等环节是否正
常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检
进行复查。检验科必须重新向临床报告“危急值”。
检验科除完成与住院病人检验“危急值”报告的相关报告、记录及必要的复检外，还应
在检验报告上作明显的标记。(具体标记由检验科确定，并通报全院有关科室与人员)
2、病区报告流程
检验科检出“危急值”后，立即电话通知病区，护士接收后应立即向医生报告该“危急
值”，经管医生需立即(10分钟内)报告上级医生或科主任并对病人采取相应诊治措施进行
诊治。
主管医生需6小时内在病程录中记录接收到的“危急值”检验报告结果和诊治措施。接
收人负责跟踪落实并做好相应记录。
检验科报告人的电话，如果5分钟内病区无人应答，可打电话至医务部或总值班要求
主管医生或护士接收报告。
3、门急诊报告流程
检验科检出“危急值”后，先电话报告门诊内科、外科。5分钟内无人接听，检验科报告人可通过总机打电话至门诊部、急诊科主任或总值班，要求当班医生接收。门诊部、急诊科医生或护士接收后立即向该病人的门诊部、急诊科医生报告该“危急值”，再由门急诊医生通知该病人速来诊室接受紧急诊治，必要时门诊部、急诊科应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。一时无法通知病人时，应向医院有关管理部门报告。
门、急诊医生在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，
必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新采取标本复检。
4、体检中心(保健科)报告流程
检验科检出“危急值’’后，检验科人员打电话向体检中心(保健科)相关人员或主任、护士长报告。体检中心接到‘‘危急值’’报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，向医生简要说明病人的情况，医生应先行给予该病人必要的诊治。体检中心(保健科)负责跟踪落实并做好相应记录。
联系电话：
医 务 部 0991—2860270—6187
门诊内科 0991—2860270—6204
急 诊 科 0991—2860270—6103
总 值 班 0991—2860270—6107
门诊外科 0991—2860270—6113
体检中心(保健科) 099l—2860270—6218／6118
检验项目
全血细胞分析：
白细胞计数 <2．0X109／L； >40X109／l
血红蛋白 <50g／L； >250g／L
血小板计数：<50X109／L；>1000X109／L
凝血试验
凝血酶原时间 (PT) >35秒
激活部分凝血活酶时间 (APTT) >100秒
血气检验
PH值 <7．2 <7．6
PO2 (动脉血) <40mmHg
PCO2 (动脉血) <20mmHg>70mmHg
生化检验
钙 <1．5mmol／L> >3．5mmol／L；
钾 <2．7 mmol／L；>6．0 mmol／L
钠 <120 mmol／L； >160 mmol／L
葡萄糖 <2．2 mmol／L； >27．8 mm01/L
尿素： >18 mmol／L
肌酐： >900umol／L
检验项目“危急值”
危急值
目标五 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
[主要措施]
(一) 择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。
(二) 建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录。
第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者或
患者家属参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；
第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品(如：病历、影像资料、术中特殊用药等)均已备妥；
第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术／巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。
严防手术患者、部位及术式错误的管理制度
为了防止手术患者、部位及术式错误的发生，保障患者的生命健康权，特制定本制度。
一、病区经管医师应于手术开始2小时前在手术病人手术部位做标记，标明拟施手术
入路的部位。对于涉及需要区别左右侧、多个组织(如手指和脚趾)、或多节段(如脊柱手术)的手术，必须标记手术部位，以便在完成患者术前准备和铺单后，能使此标记清晰可见。
二、手术医师应确保术前所有的记录与实际情况完全一致，包括手术知情同意书、术
前小结、手术方案、部位、标记部位、置入物和手术必需的文件资料与物品(如病历、影像资
料、术中特殊用药等)是否备妥都必须在术前全部确认。
三、参与手术接送工作的手术室护士、病房护士、麻醉医师、手术医师等人员应首先认
真核对病人信息，包括姓名、性别、年龄、科室、床号、手术名称、手术时间、标记部位，确认无误后方可实施接送行为，并填写交接核查表。
四、当病人进入手术室后，手术室值班巡回护士应认真核对病人信息姓名、性别、年
龄、住院科室、床号、标记部位、大致病情，并做好相关记录。如发现异常，应立即报告麻醉医师、手术室护士长和手术医师。
五、手术医师在手术前应有五分钟的“暂停时间”，对病人信息、手术方案、部位、标记部位、置入物的正确性进行最后确认，在还有任何问题或隐患未解决之前，不得开始手术。
目标六 严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求
[主要措施]
(一) 手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有
效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
(二) 操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操
作的安全性。
(三) 器材：使用合格的无菌医疗器械(器具、耗材)。
(四) 环境：有创操作的环境消毒，应当按照医院感染控制的基本要求执行。
(五) 手术后的废弃物处理：应当按照医院感染控制的基本要求执行。
目标七 防范与减少患者跌倒事件发生
[主要措施]
(一) 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。
(二) 认真实施有效的跌倒防范制度与措施。
(三) 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理(开放床位与出勤护士比为1：0．4)。
目标八 防范与减少患者压疮发生
[主要措施]
(一) 建立压疮风险评估与报告制度和程序。
(二) 认真实施有效的压疮防范制度与措施。
(三) 有压疮诊疗与护理规范实施措施
目标九鼓励主动报告医疗安全(不良)事件
[主要措施]
(一) 积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗安全(不良)事件报告
系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。
(二) 医院将积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，鼓励医务人员主动执行《重大
医疗过失行为和医疗事故报告制度》及《药品不良反应报告和监测制度》。
(三) 医院要建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励
员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。
(四) 医院要将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制
度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分
析及具体实施方案。
目标十鼓励患者参与医疗安全
[主要措施]
(一 )针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
(二) 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和
药物治疗时。
(三) 教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全
的重要性。
(四) 公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
接待投诉部门：
医务部 电 话 099l-2860270-6187
纠风办 电 话 0991-2860270-6190
护理部 电 话 0991-2860270-6186
